ちょっとドキドキ在宅医療 D to P with N

2026年診療報酬改定で、オンライン診療のD to P with N（Doctor to Patient with Nurse）やD to P with D（Doctor to Patient with Doctor）の適用範囲が拡大した。 D to P with Nは、従来より離島へき地で活用されていた。山口県では離島・へき地では夜間・悪天候時に医師が不在となることが課題だった。 遠隔医療システム（Teladoc HEALTH）を用い、看護師が患者のそばに常駐し、本土の医師が遠隔から診療する D to P with N を導入した結果、患者の移動負担が大幅に軽減し、受診回数の増加・診療時間の短縮 などの効果が得られた。 今回の改定で、オンライン上で看護師が診療補助として採血・注射・処置・検査などを医師の指示下で実施できる点が明確化された。具体的には在宅で看護師が皮下注射（GLP-1製剤など）を行う。そして医師がオンラインで副作用確認する。また在宅で看護師が創部洗浄・ガーゼ交換を行う。そして医師がオンラインで創部評価を行うことなどだ。。 次にD to P with Dを見ていこう。患者のそばに地域の医師が同席し、専門医が遠隔から診療支援する方式だ。 2026年度改定では、この遠隔連携診療料の対象疾患が大幅に拡大した。外来・在宅の事例を見ていこう。事例①はてんかん専門医が地域クリニック外来を遠隔支援するケースだ。てんかん疑いの患者とかかりつけ医が同席して、てんかん診療拠点病院の専門医との間で、発作動画の確認やEEG（脳波）所見の解釈を行い、抗てんかん薬の処方を行う。てんかんの初期診断の精度が上がることが期待できる。 事例②は希少がん患者の外来で、がん拠点病院の専門医が遠隔参加する場合である。 地域の病院の外来で希少がん疑いの患者と担当医と、希少がんに詳しい腫瘍内科医の間でオンライン診療を行う。病理画像の共有による診断と治療方針（化学療法レジメン）の助言を受けることができる。 以下は今回の改定でとくに拡大された事例だ。事例③は、在宅がん患者の疼痛コントロールを、がん専門医が遠隔で支援する。在宅のがん患者に在宅医が同席し、がん拠点病院の緩和ケア医とオピオイドの調整についてオンラインで協議し、副作用マネジメントや緩和ケア計画の共同作成も行う。在宅でも専門的な疼痛管理が可能になり、入院回避につながる。 今回、対象疾患が医療的ケア時や炎症性腸疾患にも拡大した。事例④は、医療的ケア児の在宅管理で、患児のいる自宅で地域の小児科医が同席し、小児慢性特定疾病の専門医とのオンラインで呼吸管理、栄養管理、感染時のアドバイスを受ける。 事例⑤は、在宅の炎症性腸疾患（IBD）患者をIBD専門医が遠隔でフォローするケースだ。患者のいる自宅で在宅医と遠隔地のIBD専門医との間で、バイオ製剤の投与計画、再燃兆候の評価を行う。かくして高度なIBD管理が在宅でも可能となった。オンライン診療は、多様な多様な疾患、多様な診療の場、そして多職種へと拡大していくだろう。 社会福祉法人日本医療伝道会衣笠病院グループ理事 よこすか地域包括ケア推進センター長 1949年神奈川県川崎市生まれ。1974年新潟大学医学部卒業、1978年新潟大学大学院医科研究科修了後、国立横浜病院にて外科医師として勤務。同病院在籍中1986年〜1988年まで当時の厚生省の留学制度でニューヨーク州立大学家庭医療学科留学。1988年厚生省関東信越地方医務局指導課長。1990年国立療養所村松病院副院長。1994年国立医療・病院管理研究所医療政策研究部長。1995年国立長野病院副院長。2006年より国際医療福祉大学三田病院副院長・国際医療福祉総合研究所長・同大学大学院教授、２０１３年４月より国際医療福祉大学大学院教授(医療経営管理分野責任者)、2010年より国際医療福祉大学クリニックで外来診療にも携わる。